نوکلئولیز با ازن

این عمل هم برای پرولاپس های contained و هم برای پرولاپس های non-contained دیسک ، و نیز برای درد دیسکوژنتیکانجام می گیرد ( ۳۸-۳۶ ) . برای اجرای این عمل یک نیدل به درون دیسک بیمار هدایت شده و مقدار ۱۰-۲ میلی لیتر گاز اوزونتزریق می کنند . این کار موجب برخی تغییرات شیمیایی ، و در نتیجه نوکلئوس پولپوزوس کم آب ( dehydrated ) شده و اندازهآن چروکیده و کوچک می شود . دیسک بیرون زد و Seqmestrated هم اوزون را جذب می کند و آغاز بیرون زدگی کاهش می یابد .اوزون عمل ضد آماسی نیرومند دارد و با این ترتیب ریشه های عصب نه تنها به صورت مکانیکی دکمپرسیون می شوند بلکهتحریکات شیمیایی نیز بهبود می یابد . این عمل همچنین کم هزینه تر هم هست و کمترین مدت اقامت در بیمارستان را دارد . میزان موفقیت آن بیش از ۸۰ درصد است . بلوک مفصل Facet/نوروتومی شاخه مدیال با رادیو فرکونسی  Facet joint block / radio freycuency(RF) neurotomy pf medial branch  طبق معیارهای تعیین شده به وسیله ی  « انجمن بین المللی مطالعه ی درد »  IASP  ) ، و بر پایه ی بلوکهایتشخیصی کنترل شده ی مفاصل  facet  ،  این  مفاصل  به عنوان مسوول ایجاد درد در ۴۵-۱۵ درصد از بیماران مبتلا به کمر درد ،۶۷-۵۴ درصد از بیماران مبتلا به درد گردن ، و  ۴۸-۴۲  درصد از بیماران مبتلا به درد توراکسیک در نظر گرفته شده اند ( ۴۴-۴۰)که اغلب علت این دردها هم حتی به وسیله ی MRI و سی تی اسکن تشخیص داده نشده باقی مانده اند . بلوک تشخیصی عملی است که علت این دردها را تایید می کند . تزریق درمانی در مفاصل   facet   با استرویید / یا از کار انداختنشاخه ی مدیال ریشه ی خلقی با رادیو فرکونسی موجب بهبود دراز مدت درد می شود . مطالعات بالینی باز– شاهد دار و بدون شاهدcontrolled ancontrrolled clinical studies,open که بهبود کمر درد و پا را در اثر تزریق داخل مفصل   facet   ارزشیابیکرده اند، بسیار زیاداند(۴۷-۴۵).
تزریق استرویید در مفصل ساکروایلیاک / نوروتومی با رادیو فرکونسیSacro –iliac (SI) joint teroid injection /RF neurotomy  بهره گیری در  ۱۵  درصد موارد درد کمر ناشی از مفصل ساکروایلیاک می باشد. بلوکهایتشخیصی ساده ، شیوع درد ساکروایلیاک حداقل تا  ۱۳  درصد و حداکثر شاید تا ۳۰ درصد در ایالات متحده ی آمریکا تغییر نمودهاست ( ۴۸ )  .  با نوروتومی با رادیو فرکونسی  از راه پوست  یا  تزریق استرویید در مفصل ساکروایلیاک بهبود درازمدت درد گزارششده است ( ۵۰-۴۹ ) . ورتبروپلاستی از راه پوست  Percutaneous Vertebroplasty  این عمل برای شکستگی ناشی از فشارompression fracture  ( پوک استخوانی ، سرطان دارای متاستاز ، همانژیوم جسم مهره ، و مانند این ها  )  که  درد شدید دارندانجام می شود ( ۵۶-۵۱ ) . در این عمل یک نیدل ۱۱ تحت هدایت c-arm وارد پدیکل می شود ، سپس سیمان استخوانی کم تراکمow viscosity  bone  cement داخل استخوان شکسته تزریق می گردد . باید احتیاط شود که سیمان استخوانی در محل فضایاپیدورال یا فورامن با عصب تماس پیدا نکند . این عمل موجب تثبیت مهره می شود و درد بیمار فوری تخفیف می یابد .

بلوک سمپاتیک کمری Lumbar Symputhetic block

در شمار چشمگیری از بیماران دیستروفی سمپاتیک کمری موجب درد می باشد  ( ۵۷-۱۱ ) .  نورولیز زنجیره ی سمپاتیک کمری با  استفاده از الکل /  فنل ،  یا از کار انداختن  با  رادیو  فرکونسی در سندرم درد منطقه ای پیچیده CRPS  یا  دیستروفی سمپاتیک و کازالژی causalgia موجب بهبود درد می شود . همچنین نورولیز ابلیشن با رادیو فرکونسی در شبکه ی هیپوگاستریک فوقانی و گانگلیون ایمپارImpar موجب بهبود کمر درد،درد پایین کمر و منطقه ی پرینه که ناشی از بدخیمی اندامهای لنگی باشد ، یا درد مزمن غیر سرطانی می شود  (۶۱-۵۹) .  برای انتخاب نوع IPM در درمان انواع مشابه یک مشکل گزینه های متفاوتی وجود دارد. پیش از انتخاب یک نوع پروسیجر خاص ابتدا مداخله ی

تشخیصی به منظور ارزیابی پیامد روال  درمانی توصیه می شود . خلاصه آن که رویه های اجرای  IPM درمان دردهای ستون فقرات را متحول کرده اند در سال   ۱۹۳۴ میکستر  و  بار در  مطالعه های  چشمگیر خود  برای  نخستین  بار جلب توجه گسترده نسبت به نوکلئوس پولپوزوس وherniated disc را به عنوان یک علت مهم کمر درد جلب کردند (۱). در فتق دیسک مهره ای به جز درمان محافظه کارانه هدف  همه ی  انواع  دیگر  درمان برداشتن  فشار از  روی ریشه های عصب است . برای دکمپرسیون می توان با عمل جراحی دیسک را برداشت و خارج کرد ، یا به وسیله ی مداخله های متفاوت  فورامن  و  دیسک  را  دکمپرسیون  نمود . گزینه های درمانی گوناگون به علت چشمگیر بودن عدم موفقیت مرتبط با  انواع عمل جراحی  و  همچنین  انواع  مداخله های  متفاوت امر را بر پزشکان بالینی مشتبه کرده اند .

در مطالعه های مربوط به پیامد جراحی های دیسک کمری میزان موفیت بین  ۴۹  تا  ۹۵  درصد  را مستند کرده اند ،  و تجدید عمل  جراحی پس از جراحی های دیسک کمری بین ۴ درصد تا ۱۵ درصد بوده است (۲) . دلایل عدم موفقیت این عمل عبارت اند از : الف  – فیروز اپیدورال ، ب– چسبندگی های آراکنویید . ج– فیبروز ماهیچه ای وفاستنیا . د– ناپایداری مکانیکی ناشی از برداشتن نسبی ساختارهای استخوانی  و  لیگمان ها  که مستلزم  برهنه کردن آنها  ضمن  عمل جراحی دست و  فشارزدایی منجر به اختلال کارکرد

مفاصل فاست ساکروایلیاک می شود . ه – رادیکولوپاتی .  و – عود فتق دیسک  (۵-۳ ) . این دلایل عدم موفقیت منجر به علاقه به پژوهش برای یافتن دیگر راه های مطمئن تر برای برداشتن فشار از  ریشه های عصب  و  حفظ پایداری ساختاری شده است . تزریق استرویید در اپیدورال، پروسیجر اپیدورال از راه فورامن ، میزان موفقیت زیاد ( تا ۴۸ درصد ) داشته اند . ولی در این ها هم احتمال عود فتق دیسک وجود دارد (۸-۶). نوکلئولیز به وسیله ی مواد شیمایی با استفاده از Chymopapain موفقیت نسبی ( در حدود

۶۶ درصد در یک سال ) داشته است ( ۱۰ و ۹ ) ، در این عمل هم احتمال آنافیلاکسی پس از تزریق Chymopapain درون دیسک وجود دارد . تزریق اوزون  برای درمان رادیولوپاتی ناشی از دیسک  ( کمر درد  با  انتشار درد  به  پاها  ) به عنوان یک عمل جانشین نوکلئولیز با مواد شیمیایی و جراحی دیسک انجام می شود و میزان موفقیت آن هم زیاد ، میزان تهاجم کم ، و احتمال عود و اثرهای جانبی نامطلوب به نحو چشمگیری کمتر است ( ۱۴-۱۱ ) .

در سال۱۹۹۸ اغلب پژوهشگران تزریق اوزون دیسگ دچار فتق دیسک را با هدایت سی تی اسکن توصیه کرده اند.لئوناردی تزریق اوزون درون دیسک مهره ای و با هدایت فلوروسکوپی را معروف کرد . پس  از آن پیامدهای موفقیت آمیز از مراکز گوناگون در اروپا  گزارش شد . شایان اهمیت توجه به این نکته است که گزارش می دهند عوارض این عمل بسیار کم است

طرز اثر اوزون

عمل  اوزون  ناشی  از  اتم اکسیژن فعال آزاد شده به علت شکسته شدن مولکول اوزون است . هنگامی که اوزون در دیسک تزریق می شود  اتم اکسیژن  فعال  موسوم  به  رادیکال  آزاد  یا  اکسیژن تکی  ( singlet )  به پل های پروتئوگلیکان ماده ای ژله مانند یا نوکلئوس پولپوزوس می چسبد . این  پل ها  بعد  در هم می شکنند  و دیگر نمی توانند آب را در خود حفظ کنند . در نتیجه دیسک چروکیده و مومی می شود  و  با  این ترتیب فشار  از  روی ریشه ی عصب برداشته می شود  . این کار تقریباً  معادل دیسککتومی با جراحی است و از این رو آن را دیسککتومی با اوزون یا اوزونوکلئولیزیس می نامند . در همین حال به علت اثر بازدارندگی از تشکیل آماس تولیدی از مواد  اوزونوکلئوزیس  عمل  ضد آماسی  هم  دارد ، اکسیژن رسانی به  بافت ها  هم  به  علت  افزایش  سطح  ۳ و ۲ دی فسفوگلیسرات در گویچه های سرخ خون افزایش می یابد .  همه ی  این اثرها  منجر  به برداشتن فشار از روی ریشه های عصب ، کاهش آماس ریشه های عصب ، افزایش اکسیژن رسانی به بافت های بیمار برای ترمیم کارها می شود

موارد تجویز نوکلئولیزویس با اوزون indications در اکثر دردهای مرتبط با دیسک می توان اوزونوکلئولیزیس انجام داد .

۱٫ برای دیسک های  دژنره  شده  بدون داشتن هیچ پرولاپس و تحریک ریشه ی عصب می توان انجام داد . این مقوله به عنوان درد  دیسکوژنتیک یا کمر درد ناشی از پارگی درونی دیسک شناخته می شود . درد مبهم محوری درقسمت تحتانی کمر که با فلکسیون ستون فقرات بیشتر می شود سیمای بالینی اصلی در درد دیسکوژنتیک  است. درد پا در حداقل یا بدون انتشار الگوی درماتومال نیز از علائم است . پرتونگاری دیسک برای برانگیختن درد لازم است انجام  گیرد . اگر نتیجه ی پرتو نگاری مثبت باشد(برانگیختن درد مشابه درد بیش از ۷ یا ۱۰ تحت فشار کمتر از ۱۵ پوند برا پنج مربع )  اثبات وجود واکنش حساس شده در برابر درد است و در این صورت اوزونوکلئوس تجویز می شود .

۲٫ برای پرولاپس محدود دیسک یا بیرون زدن دیسک یا پرولاپس می توان اوزونوکلئوزیس انجام داد . در پرولاپس های غیر محدود ( دیسک بیرون زده یا جدا مانده seqmestrated نیز اوزونوکلئوزیس به عمل می آید

طرز اجرای اوزونوکلئوزیس Procedure

در اتاق عمل بیمار در وضعیت خوابیده به  روی شکم و پرون در حالی که بالشی زیر بخش پایینی شکم او قرار دارد ، دراز می کشد . محل عمل به نحو استریل آماده و تمیز می شود .  معمولاً اجرای اوزونوکلئوزیس تحت بی حسی موضعی و مسکن وریدی ( میدازولام  و فنتانیل ) انجام می شود . باید آنتی بیوتیک وریدی مانند سفتریاکسون به مقدار یک گرم پیش از عمل داده شود . عمل ازونوکلئوز یس باید تحت هدایت C-arm نخست کاملاً بر نمای قدامی – خلقی متمرکز شود تا دیسک بیمار دیده شود.سپس C arm در جهت کرانیال– کودال حرکت داده می شود تا هر گونه صفحه ی انتهایی دوگانه (double end plate) را از بین ببرد و امکان وسیعترین نما از فضای دیسک فراهم شود . بعد C-arm را به طور مایل می چرخانند تا دور از ستون مهره ها به نحوی باشند که مفصل فاست  در مرکز  end – plate   قرار گیرد . اکنون نقطه ی ورودی سوزن درست در کنار پایه ی زائده ی فوقانی مفصلی – درست در مرکز دیسک واقع است ( شکل ۲-۱)، یک سوزن ۲۰G یا ۲۲G با استفاده از دید تونلی tunnel vision( انتهای نما ، به طوری که سوزن

تقریباً به صورت یک نقطه دیده شود ) با هدایت فلوروسکوپی وارد می شود (شکل ۳) . وضعیت نوک سوزن را می توان با نمای کامل قدامی –  خلفی  ( AP  ) ،  و جانبی تایید کرد ( شکل ۶-۴) . مقدار مختصری ماده ی حاجب نسبت به اشعه ( Omnipqme ) را در صورتی که گزینه ی پرتونگاری از دیسک  ( دیسکوگرام )  هم انتخاب  شده  باشد  –  می توان تزریق کرد ( شکل ۷ ) . سپس مقدار ۱۰-۳ میلی لیتر مخلوط اوزون –  اکسیژن  ( با غلظتی  ۴۰-۲۹ میکروگرم در میلی لیتر ) به داخل دیسک تزریق می شود . در چنین غلظتی اوزون بکلی برای بافت های اطراف بی خطر است . بنابراین اگر اوزون به بافت های اطراف  –  از  جمله  طناب  نخاعی  منتشر شود خطری ایجاد نمی کند . مولکول  اوزون پایدار نیست چون نیم عمر آن فقط  ۲۰  دقیقه است ، و بنابراین پس از  ۲۰   دقیقه فقط نیمی از اوزون اولیه باقی می ماند و بقیه ی آن تاختلالل به اکسیژن می شود  .  افزایش دما نیم عمر اوزون را کاهش می دهد . اوزون برای تزریق همیشه در محل به صورت تازه ( از یک مولد اوزون) و برای تجویز فوری آماده می شود . در حالی که سوزن همراه سرنگ  بیرون آورده می شو مقداری از مخلوط اوزون  –  اکسیژن نیز در ماهیچه ی پارا اسپینال و بافت نرم پارا رادیکولر تزریق می شود تا  آماس ریشه ی عصبی کاهش و اکسیژن رسانی به ماهیچه های پارا اسپینال افزایش یابد .

اوزونوکلئوزیس contraindications

موارد عدم تجویز اوزونوکلئوزیس حالات معدودی می باشند؛از جمله خونریزی فعال از هر جای بدن،بارداری ، نقص G6PD ، پرکاری  فعال تیرویید ، از بین رفتن کنترل ادار و دفع مدفوع و کاهش پیشرونده ی حسی و حرکتی موارد عدم تجویز

complications عوارض اوزونوکلئوزیس

عوارض این عمل بسیار نادرست است ، و عبارت اند از اسپاسم ماهیچه ای پس از عمل و درد سوزشی  ( که گذرا و موقتی هستند ) ، و آماس دیسک  (  که بسیار کمیاب است به علت اثر باکتری کش اوزون ) . عوارض دیگر این عمل مشابه به عمل پرتونگاری دیسک است. اوزونوکلئوزیس یا اوزون دیسککتومی میزان موفقیتی در حدود ۸۰ درصد دارد . از سوی دیگر دیسککتومی با جراحی عوارض نامطلوب جانبی بسیار بیشتری نسبت به عوارض جانبی  اوزون  دیسککتومی  دارد  . معمولاً اوزون دیسککتومی یک عمل قابل اجرا در مرکز مراقبت روزانه است و هوشبری عمومی لازم ندارد . این عمل در کشورهای مختلف از جمله در هندوستان به علت هزینه ی کم آن کمتر بودن  مدت  اقامت  در بیمارستان  کمتر بودن  ناراحتی  و  بیمارزای  پس  از  عمل  و نادر بودن عوارض جانبی نامطلوب معروفیت یافته است